Заявляю ИП Жидкина Елена Вячеславовна (ИНН:503803269784, ОГРНИП: 318774600675280), адрес Фитнес студии г.Москва, Балаклавский проспект, 7,о своем полном и безусловном присоединении к условиям Договора-оферты, расположенном на сайте ___________ и/или на рецепции клуба, подтверждаю свое ознакомление и согласие с изложенными в нем условиями, в т.ч. правами и обязанностями сторон, Правилами клуба, инструкцией по технике безопасности, условиями возврата денежных средств при досрочном расторжении договора, ознакомлен(а) с перечнем медицинских противопоказаний для занятий в клубе и ценообразованием и стоимостью абонементов, обязуюсь соблюдать все условия Договора-оферты, а также самостоятельно отслеживать на сайте/рецепции Исполнителя все изменения и дополнения к Договору-оферте, внесенные Исполнителем в одностороннем порядке после заключения настоящего договора, которые также становятся обязательными условиями для сторон настоящих договорных отношений.

Клиент: ______________ / ________________ / _________________
(Фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата)
Клиент (третье лицо): ______________ / ________________ / _______________
(Фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата)





ФИО врача________________________ Номер телефона:________________
Ближайшее контактное лицо: _______________________________________
Номер телефона: ___________________ Кем приходится: ______________
Опишите Вашу программу тренировок в настоящий момент_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Отметьте ниже кружки, которые имеют к Вам отношение либо сейчас, либо в прошлом, и напишите комментарий ниже.

  • Сердечно сосудистые заболевания (проблемы с сердцем, боли в груди, инсульт) или наличие этих заболеваний у ближайших членов семьи.
  • Высокое кровяное давление
  • Высокий уровень холестерина в крови
  • Диабет (I или II типа)
  • Заболевание щитовидной железы
  • Рак
  • Астма или осложнения с дыханием
  • Артрит
  • Фибромиома
  • Заболевания суставов
  • Боли в спине или любые травмы, которые до сих пор Вас беспокоят
  • Остеопороз
  • Менопауза
  • Ожирение
  • Рекомендации врача не заниматься физическими упражнениями
  • Операции за последние 12 месяцев
  • Беременность
  • Курение
  • Другое_____________________________________________________________
  • Какие препараты Вы принимаете? ______________________________
  • ______________________________________________________________________
  • Комментарии: ____________________________________________________
  • ______________________________________________________________________


СОГЛАШЕНИЕ и ОБЯЗАТЕЛЬСТВА

1. Чтобы быть допущенной к участию к тренировкам и программах Клуба, использованию его оборудования и оснащения, я навсегда освобождаю владельца клуба и его сотрудников от ответственности и каких-либо обязательств за травмы и ухудшение состояния моего здоровья, связанные с посещением Клуба и использованием оборудования, за исключением тех случаев, когда травмы и ухудшение здоровья возникают по вине владельца и сотрудников клуба.

(Подпись ____________________________)

2. Я осознаю, что тренировки, упражнения по растяжке и аэробике, использование оборудования являются потенциально опасными для здоровья при неправильном использовании оборудования и выполнении упражнений. Осознаю, что я добровольно участвую в этих мероприятиях и использую тренажеры и оборудование, понимая, что это включает в себя риск травматизма, если я нарушаю правила проведения тренировки и использования оборудования. Тем самым, я осознаю всю ответственность за любые повреждения и ухудшения здоровья, вызванные прямо или косвенно моим поведением, недосмотром или халатностью по отношению к себе или третьим лицам (включая владельца и сотрудников клуба).

(Подпись____________________________)

3. Я подтверждаю, что я информирована о необходимости получить разрешение у врача для моего участия в тренировках с использованием тренажеров и оборудования Клуба. Я также подтверждаю, что мне было рекомендовано ежегодно проходить медицинское обследование или консультацию с моим врачом относительно физической нагрузки, упражнений, использования оборудования для упражнений и тренировок. Я подтверждаю, что я либо проходила физическое обследование и получила разрешение моего врача заниматься физическими упражнениями, тренироваться, использовать оборудование для тренировки и участвовать в программах по питанию Клубе, либо я приняла решение заниматься и посещать Клуб без разрешения моего врача и буду руководствоваться только установленными правилами проведения тренировки и вся ответственность за моё участие в физических тренировках, упражнениях, использование оборудования ложится на меня.

(Подпись____________________________)
История здоровья
(Заполняется лично клиентом)
Made on
Tilda